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介護保険負担限度額認定申請書

印刷用ページを表示する掲載日:2019年5月1日更新 <外部リンク>

ページ下から介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式)などをダウンロードできます。 (印刷はA4縦の用紙を使用してください)

また、介護保険負担限度額認定の申請には、預貯金などを確認するための書類として下表のものの添付が必要になります。

※預貯金などの調査をする場合がありますので、同意書もあわせて提出してください。  

確認が必要なもの添付内容備考
預貯金(普通・定期)通帳の写し(インターネットバンキングであれば口座残高ページの写し)名義および申請日から過去2か月の残高の写し
有価証券(株式・国債・地方債・社債など)証券会社や銀行の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)名義および申請日から過去2か月の残高の写し
金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属購入先の銀行等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)名義および申請日から過去2か月の残高の写し
投資信託銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可) 
タンス預金(現金)自己申告 
負債(借入金・住宅ローンなど)借用証書など 

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