府中町下水道排水設備指定工事店関係様式

府中町下水道排水設備指定工事店関係様式をダウンロードできます。

1. 下水道排水設備指定工事店指定申請書
2. 指定工事店異動届
3. 指定工事店辞退届
4. 指定工事店証再交付申請書

1．下水道排水設備指定工事店指定申請書

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　府中町下水道排水設備指定工事店として新規、または更新の申請をする場合の様式です。
「下水道排水設備指定工事店指定申請書」1部に次の書類を添付して、下水道課設備係（府中町役場1階）へ提出してください。

ダウンロード

• 下水道排水設備指定工事店指定申請書（一式） [Wordファイル／33KB]
• 下水道排水設備指定工事店指定申請書（一式） [PDFファイル／124KB]

添付書類

※更新申請の場合、原則と特例の2区分があります。

【原則】特例の要件に当てはまらない場合。

【特例】次の1～3のすべてに当てはまる場合。

1. 指定の更新に係る申請であること。
2. 申請に係る営業所が連携市町のいずれかに所在していること。
3. 申請に係る営業所について、その所在地を管轄する連携市町から指定を受けていること。

連携市町一覧表

区分	市町
広島県	広島市、呉市、竹原市、三原市、大竹市、東広島市、廿日市市、安芸高田市、江田島市、安芸郡海田町、安芸郡熊野町、安芸郡坂町、山県郡安芸太田町、山県郡北広島町、豊田郡大崎上島町および世羅郡世羅町
山口県	岩国市、柳井市、大島郡周防大島町、玖珂郡和木町、熊毛郡田布旋町および熊毛郡平生町

新規申請・更新申請（原則）

• 誓約書
• 定款の写し、登記事項証明書（法人の場合）
• 住民票記載事項証明書（個人の場合）
• 営業所の平面図、写真、付近見取図
• 専属責任技術者名簿

更新申請（特例）

• 府中町の指定工事店証
• 連携市町の指定工事店証
• 専属責任技術者名簿

​2．指定工事店異動届

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　指定工事店の異動（商号変更、代表者異動、住居表示変更、電話番号変更、営業所移転）があった場合の様式です。
「指定工事店異動届」1部に必要書類を添付して下水道課設備係（府中町役場1階）へ提出してください。

　ご不明な点は下水道課へお問い合わせください。

添付書類

　異動内容や事業者が当てはまる区分(原則・特例)により、添付書類が異なります。

指定工事店・責任技術者に関する事項の添付書類

	原則※1				特例※2
	商号	氏名	住居表示※3	営業所移転	商号	氏名	住居表示	営業所移転
誓約書		○
定款の写しおよび登記事項証明書(法人のみ)	○	○	○	○
住民票記載事項証明書(個人のみ)			○
営業所の平面図、写真、付近見取り図				○
専属責任技術者名簿、責任技術者証の写しおよび雇用関係を証する書類（健康保険証の写し等）	○				○
住居表示変更通知書			○
連携市町(営業所を置いている市町に限る)の指定工事店証の写し					○	○	○	○
本町の指定工事店証（指定業者証）	○	○	○	○	○	○	○	○

※1【原則】特例の要件に当てはまらない場合。

※2【特例】次の1～3のすべてに当てはまる場合。

1. 指定の更新に係る申請であること。
2. 申請に係る営業所が連携市町のいずれかに所在していること。（＊連携市町一覧表）
3. 申請に係る営業所について、その所在地を管轄する連携市町から指定を受けていること。

※3住居表示(原則)の添付書類は、いずれか1つ(本町の指定工事店証を除く)。

ダウンロード

• 指定工事店異動届 [Wordファイル／24KB]
• 指定工事店異動届 [PDFファイル／133KB]

3．指定工事店辞退届

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　指定工事店を辞退する場合の様式です。
　指定期間中、廃業などで指定工事店としての要件を満たさなくなり、指定工事店を辞退する場合、「指定工事店辞退届」1部を、下水道課設備係（府中町役場1階）へ提出してください。
　　※併せて指定工事店証を返納してください。

ダウンロード

• 指定工事店辞退届 [Wordファイル／21KB]
• 指定工事店辞退届 [PDFファイル／124KB]

4．指定工事店証再交付申請書

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　指定工事店証を紛失・汚損し、再交付を申請する場合の様式です。
　「指定工事店証再交付申請書」1部を、下水道課設備係（府中町役場1階）へ提出してください。

ダウンロード

• 指定工事店証再交付申請書 [Wordファイル／21KB]
• 指定工事店証再交付申請書 [PDFファイル／126KB]