【高齢者】府中町の契約外医療機関で定期の予防接種を受ける人へ

府中町では、入院等により府中町外（県外を含む。）の契約外医療機関（※1）で定期の予防接種を受ける際の全部または一部の費用を助成します。

助成を受けるためには、予防接種を受ける前に予防接種依頼書の交付を受ける必要があります。

希望する人は、必ず事前に健康推進課へお問い合わせください。

府中町の契約外医療機関で定期の予防接種を受ける人へ [Wordファイル／58KB]

（※1）広島県医師会の広域化予防接種事業に参加していない医療機関や県外の医療機関など

1　助成の対象者

予防接種を受ける日において府中町に住民登録がある人のうち、被接種者（予防接種を受ける人）が予防接種を受ける前に予防接種依頼書の交付を受けている人。

2　対象の予防接種

予防接種法に基づく定期の予防接種（B類疾病）で、次のとおりです。

• インフルエンザ
• 高齢者の肺炎球菌感染症
• 新型コロナウイルス感染症
• 帯状疱疹

3　助成の流れ

1.接種前

接種を希望する医療機関が受け入れ可能かどうか、次の2点について確認してください。

1. 府中町から交付された「予防接種依頼書」で、府中町民として定期の予防接種を受けること。
2. 医療機関が定める予防接種費用を、被接種者が一旦支払うこと。

予防接種依頼書等の交付申請

予防接種を受ける前に、次の1～3の書類を健康推進課へ提出し、予防接種依頼書等の交付を受けてください。

予防接種依頼書等は、申請から約2～3週間で、滞在先または住民票上の住所へ郵送します。

1. 予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／134KB]
2. 申請者の本人確認書類の写し（※2）
3. 非課税世帯や生活保護世帯に該当する人は、同意書 [PDFファイル／751KB]または非課税証明書類の写し（※3）

●　申請者が被接種者でない場合は、委任状 [PDFファイル／204KB]が必要です。

●　被接種者が自署できない場合は、委任状兼申述書 [PDFファイル／65KB]が必要です。

なお、申請者が被接種者本人または住民票上同一世帯の人のみ、下記のリンクから電子申請が可能です。

【電子申請】

高齢者の定期予防接種の「予防接種依頼書」交付申請＜外部リンク＞

（※2）本人確認書類について

• 1点で確認ができるもの

　　【A】マイナンバーカード、運転免許証などの顔写真付き身分証明書

• 2点で確認ができるもの

　　下記の【B】から2点 または 【B】と【C】から各1点ずつ

　　【B】資格確認書、年金手帳、生活保護受給者証など  

　　【C】社員証、通帳、キャッシュカードなど

（※3）非課税証明書類

1. 介護保険料額決定通知書（「所得段階区分」が第1段階から第3段階までのものに限る）
2. 介護保険負担限度額認定証（「食費の負担限度額」および「居住費又は滞在費の負担限度額」の欄すべてに金額の記載があるものに限る）
3. 後期高齢者医療資格確認書（任意記載事項の「適用区分」が区分1または区分2のものに限る）​

　​非課税証明書類の見本 [PDFファイル／143KB]

2.接種の実施

医療機関で対象となる予防接種を受け、その接種費用を医療機関に一旦お支払いください。

医療機関で接種を受ける際は、次の1～4の書類を持って行ってください。

1. 予防接種依頼書
2. 府中町の予防接種予診票　※必ず原本を返却してもらってください。
3. マイナ保険証など被接種者の氏名・住所・生年月日が分かるもの
4. 予防接種済証（説明書）　※必要事項を記載してもらってください。

注意事項

●　予防接種実施規則等に定める方法（対象年齢や接種間隔等）を守れなかった予防接種は、費用助成の対象外となります。

●　予防接種依頼書に記載してある有効期限内に予防接種を受けてください。

●　予防接種依頼書に記載のない種類の予防接種を受けないでください。

3.接種後

予防接種後、​次の1～4の書類を健康推進課へ提出してください。

1. 定期予防接種費用助成（払戻）申請書 [PDFファイル／133KB]
2. 接種医療機関の領収書など（原本）　※接種日、接種した予防接種の種類、被接種者氏名、金額、医療機関名が記載されたもの。
3. 接種に使用した予防接種予診票（原本）​
4. 振込先金融機関の通帳等の写し　※金融機関名、支店名、口座番号、預金種別、口座名義人のわかるもの

​●　振込先口座は、被接種者本人名義の口座にしてください。​​

●　申請者と口座名義人が異なる場合には、委任状 [PDFファイル／204KB]が必要です。

4.助成金の支払い

書類を審査し、助成金の支払いを決定したときは、「定期予防接種費用助成決定通知書」により通知します。

助成金の支払いは、申請を受け付けてから約2～3か月後となります。

助成額について

助成額は、予防接種を受けた年度における府中町の予防接種委託単価と、医療機関に支払った予防接種費用のいずれか低い額です。

府中町の予防接種委託単価を超えた予防接種費用については、自己負担になります。​

※同じ世帯に町民税が課税されている人がいる場合、接種料金の一部自己負担が必要です。予防接種を受けた年度における府中町の予防接種委託単価と、医療機関に支払った予防接種費用のいずれか低い額から、その年度の自己負担額を引いた額を助成します。