【妊婦】府中町の契約外医療機関でRSウイルス感染症の定期の予防接種（母子免疫ワクチン）を受ける人へ

府中町では、里帰り出産や入院等により府中町外（県外を含む。）の契約外医療機関（※1）で定期の予防接種を受ける際の全部または一部の費用を助成します。

助成を受けるためには、予防接種を受ける前に予防接種依頼書の交付を受ける必要があります。

希望する人は、必ず事前に健康推進課へお問い合わせください。

府中町の契約外医療機関で定期の予防接種を受ける人へ [Wordファイル／58KB]

なお、RSウイルス感染症やワクチンについての詳しい情報は、RSウイルス感染症の定期接種（母子免疫ワクチン）｜町ホームページをご確認ください。

（※1）広島県医師会の広域化予防接種事業に参加していない医療機関や県外の医療機関など​

1　助成の対象者

予防接種を受ける日において府中町に住民登録がある人のうち、被接種者（予防接種を受ける人）またはその保護者が予防接種を受ける前に予防接種依頼書の交付を受けている人。

2　対象の予防接種

予防接種法に基づく定期の予防接種（A類疾病）で、RSウイルス感染症の予防接種（母子免疫ワクチン）

3　助成の流れ

1.接種前

接種を希望する医療機関が受け入れ可能かどうか、次の2点について確認してください。

1. 府中町から交付された「予防接種依頼書」で、府中町民としてRSウイルス感染症の定期の予防接種（母子免疫ワクチン）を受けること。
2. 医療機関が定める予防接種費用を、被接種者が一旦支払うこと。

予防接種依頼書等の交付申請

予防接種を受ける前に、下記のリンクから電子申請を行い、予防接種依頼書等の交付を受けてください。

予防接種依頼書等​は、申請から約2～3週間で、滞在先または住民票上の住所へ郵送します。​​​

【電子申請】

RSウイルス感染症の定期接種（母子免疫ワクチン）の「予防接種依頼書」交付申請＜外部リンク＞

●　申請者は、被接種者が未成年（18歳未満）の場合は保護者、成人（18歳以上）の場合は被接種者本人です。

●　申請時には、画像添付が必要な書類があります。​

​画像添付が必要な書類

必要書類		見本
申請者の本人確認書類（※2）	運転免許証、マイナンバーカード（マイナンバーカードは顔写真のついた表面のみ。）などの顔写真付き身分証明書	―
妊娠している児の母子健康手帳	表紙（交付日・保護者の氏名が記載されたもの）	母子健康手帳の表紙 [画像ファイル／143KB]
	分娩予定日が記載されたページ	母子健康手帳の分娩予定日が記載されたページ [PDFファイル／348KB]
	予防接種の記録の中で「その他の予防接種」が記載されたページ	母子健康手帳の予防接種の記録「その他の予防接種」 [PDFファイル／281KB]

（※2）本人確認書類について

顔写真付き身分証明書がない場合、次の【A】から2点または【A】と【B】から各1点ずつでも可能です。

【A】資格確認書、年金手帳、生活保護受給者証など 
【B】社員証、通帳、キャッシュカードなど

2.接種の実施

医療機関で対象となる予防接種を受け、その接種費用を医療機関に一旦お支払いください。

医療機関で接種を受ける際は、次の1～4の書類を持って行ってください。

1. 予防接種依頼書
2. 府中町のRSウイルス感染症予防接種予診票　※必ず原本を返却してもらってください。
3. 妊娠している児の母子健康手帳　※母子健康手帳の「その他の予防接種」のページに必要事項を記載してもらってください。
4. マイナ保険証など接種する人の氏名・住所・生年月日が分かるもの

注意事項

●　予防接種実施規則等に定める方法（対象年齢や接種間隔等）を守れなかった予防接種は、費用助成の対象外となります。

●　予防接種依頼書に記載してある有効期限内に予防接種を受けてください。

●　予防接種依頼書に記載のない種類の予防接種を受けないでください。

3.接種後

予防接種後、次の1～4の書類を健康推進課へ提出してください。

1. ​定期予防接種費用助成（払戻）申請書​
2. 接種医療機関の領収書など（原本）　※接種日、接種した予防接種の種類、被接種者氏名、金額、医療機関名が記載されたもの。
3. 接種に使用したRSウイルス感染症予防接種予診票（原本）　
4. 振込先金融機関の通帳等の写し　※金融機関名、支店名、口座番号、預金種別、口座名義人のわかるもの

●　申請者は、被接種者が未成年（18歳未満）の場合は保護者、成人（18歳以上）の場合は被接種者本人です。​​

●　申請者が被接種者本人（18歳以上）の場合、振込先口座も被接種者本人名義の口座にしてください。​​

●　申請者と口座名義人が異なる場合は、委任状 [Wordファイル／11KB]が必要です。

4.助成金の支払い

書類を審査し、助成金の支払いを決定したときは、「定期予防接種費用助成決定通知書」により通知します。

助成金の支払いは、申請を受け付けてから約2～3か月後となります。

助成額について

助成額は、予防接種を受けた年度における府中町の予防接種委託単価と、医療機関に支払った予防接種費用のいずれか低い額です。

府中町の予防接種委託単価を超えた予防接種費用については、自己負担となります。