【妊婦】町の契約外医療機関でRSウイルス感染症の定期接種（母子免疫ワクチン）を受ける人

里帰り出産等で町外（県外を含む。）に長期滞在する場合や、接種を希望する医療機関が町と委託契約をしていない場合など、町の契約外医療機関でRSウイルス感染症（母子免疫ワクチン）の定期接種を受ける場合の接種費用の一部を助成します。

費用助成を受けるためには、接種前に「予防接種依頼書」の交付申請をする必要があります。

接種場所・接種方法などについては、RSウイルス感染症の定期接種（母子免疫ワクチン）｜町ホームページでご確認ください。

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1. 接種前の手続き
2. 接種
3. 接種後の手続き

接種前の手続き

接種を希望する医療機関に次の2点について、受け入れ可能かどうか確認してください。

1. 府中町長から交付を受けた「予防接種依頼書」を持ってくるし、府中町民としてRSウイルス感染症（母子免疫ワクチン）の定期接種を受けること。
2. 予防接種費用は、医療機関が定める金額を一旦全額、負担すること。

「予防接種依頼書」の交付申請

下記のリンクから電子申請を行い、「予防接種依頼書」の交付を受けてください。

申請時には、下記の書類の画像添付が必要です。申請者の写真付き本人確認書類​と妊娠している児の母子健康手帳をお手元に用意してください。

「予防接種依頼書​」は、申請受付日から約2週間後に、滞在先または住民票上の住所に発送します。​

RSウイルス感染症の定期接種（母子免疫ワクチン）の予防接種依頼書交付申請＜外部リンク＞​

​画像添付が必要な書類

必要書類とその見本

必要書類		見本
申請者の写真付き本人確認書類	運転免許証・マイナンバーカード（マイナンバーカードは顔写真のついた表面のみ必要です。）	―
妊娠している児の母子健康手帳	表紙（交付日・保護者氏名を記載したもの）	母子健康手帳の表紙 [画像ファイル／143KB]
	4ページあたり「分娩予定日」の欄のあるページ（分娩予定日を記載してください。）	母子健康手帳の「分娩予定日」の欄のあるページ [PDFファイル／348KB]
	予防接種の記録「その他の予防接種」	母子健康手帳の予防接種の記録「その他の予防接種」 [PDFファイル／281KB]

写真付き本人確認書類がない場合

下記のBから2点またはBとCから各1点で代用可能です。

【B】資格確認書・年金手帳（基礎年金番号通知書）・生保受給者証 
【C】社員証・学生証・通帳・キャッシュカード

接種

「予防接種依頼書」の交付を受けた後、接種を希望する医療機関で接種の予約をしてください。

持っていくもの

1. 予防接種依頼書
2. 府中町のRSウイルス感染症予防接種予診票（妊婦用）
3. 妊娠している児の母子健康手帳
4. マイナ保険証など接種する人の氏名・住所・生年月日が分かるもの

接種費用の一時負担

各医療機関が定める接種費用の額を、一旦全額お支払いください。

また、下記の書類に必要事項を記載してもらってください。

1. 妊娠している児の母子健康手帳　※予防接種の記録（その他の予防接種）のページ
2. 接種に使用した町のRSウイルス感染症予防接種予診票（妊婦用）​　※予診票は、医療機関から原本を返却してもらってください。

接種後の手続き

接種費用の払い戻しの申請

定期予防接種費用助成（払戻）申請書（準備中）​に下記1～5の書類を添付して、健康推進課に提出してください。

1. 領収書（原本）
2. 診療費明細書（原本）
3. 接種に使用したRSウイルス感染症予防接種予診票（妊婦用）​（原本）
4. RSウイルスワクチンの記録が記載された母子健康手帳「予防接種の記録」の写し　
5. 通帳の写しなど助成金振込先口座の金融機関名・支店名・口座番号・口座種別・口座名義人の情報がわかる書類

※申請者は、被接種者が未成年（18歳未満）の場合は保護者、被接種者が成人（18歳以上）の場合は被接種者本人です。​​
※申請者が、被接種者本人（18歳以上）の場合、振込先口座も被接種者本人名義の口座にしてください。​​
※申請者と口座名義人が異なる場合には、委任状が必要です。

助成（払戻）額

助成額は、予防接種を受けた年度における町の予防接種委託単価と、実際に契約外医療機関に支払った予防接種費用の額のいずれか低い額です。

予防接種を受けた年度における町の予防接種委託単価を超えた額については、自己負担になります。​

助成決定通知

申請後、書類を確認・審査し、助成が決定した場合には、「定期予防接種費用助成決定通知書」を住民票の住所に郵送します。

申請から、約1か月程で、指定口座に助成決定額を振り込みます。