広島県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

帰り出産や入院等の事情により、広島県外の医療機関等で定期予防接種を受ける場合の費用の一部を助成します。

助成を受けるためには、接種前に府中町が発行する「予防接種依頼書」の交付を受ける必要がありますので、必要書類等についてご確認ください。

目次

1.助成の対象

2.申請方法　※必要書類等はこちらでご確認ください。

3.助成額の支払い

1.助成の対象

(1)対象の予防接種

予防接種法に基づく定期予防接種

子どもの定期予防接種

ロタウイルス、小児用肺炎球菌、B型肝炎、5種混合、​ヒブ、3種混合、​​不活化ポリオ、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、2種混合、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）

高齢者の定期予防接種

高齢者インフルエンザ、高齢者新型コロナウイルス感染症、高齢者肺炎球菌、高齢者帯状疱疹

(2)対象者

次の1および2を満たす人

1. 接種時に府中町に住民登録がある上記定期予防接種の対象者
2. 県外での予防接種を希望し、接種前に府中町が発行する「予防接種依頼書」の交付を受けた人またはその保護者

　なお、予防接種実施規則等に定める方法（対象年齢や接種間隔等）を守れなかった接種や、「予防接種依頼書」で依頼していない接種などは助成の対象外となります。

2.申請方法

(1)「予防接種依頼書」の交付申請

健康推進課に予防接種依頼書交付申請書（下記リンクからダウンロード可能です。）を提出し、府中町が発行する「予防接種依頼書​」の交付を受けてください。​

予防接種依頼交付申請書には、接種を希望する医療機関を記入していただきますので、申請前に決めておいてください。

「予防接種依頼書​」の交付は約10日後となります。

必要書類

区分	必要書類
子どもの定期予防接種	母子健康手帳の「出生届出済証明」のページ（郵送の場合は、写しを添付してください。） 母子健康手帳の「予防接種の記録」のページ（郵送の場合は、写しを添付してください。）
高齢者の定期予防接種	被接種者の本人確認書類（※1）（郵送の場合は、写しを添付してください。） 生活保護世帯または町民税非課税世帯にあてはまる人は、非課税確認書類（※2）または同意書（兼委任状）のいずれか

（※1）本人確認書類について

• 1点で確認ができるもの【A】マイナンバーカード・運転免許証・在留カード
• 2点で確認ができるもの【B】保険証・年金手帳（基礎年金番号通知書）・生保受給者証  【C】社員証・学生証・通帳・キャッシュカード
  ​（Bから2点またはBとCから各1点が必要です）

（※2）非課税確認書類は下記のいずれかです。

• 被保護者証明書（生活保護世帯）
• 介護保険料納入通知書（所得段階が第1～第3段階のものに限る）
• 介護保険限度額認定証（利用者負担段階が第1～第3段階2のものに限る）​​
• 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証

ダウンロード

​府中町予防接種依頼申請書／その記載例 [PDFファイル／890KB]
同意書兼委任状／その記載例 [PDFファイル／566KB]
※上記「同意書兼委任状」は、高齢者の定期接種を受ける人のうち、生活保護世帯または町民税非課税世帯にあてはまる人のみ​​必要です。

(2)予防接種

「予防接種依頼書」の交付を受けた後、接種を希望する医療機関等に予約をしてください。

次のものをもって、医療機関等を受診してください。

1. 予防接種依頼書（接種をする医療機関等がある市区町村に提出していただく場合もあります。）
2. 府中町の予防接種予診票
3. 母子健康手帳（子どもの定期予防接種のみ）
4. 予防接種済証（高齢者の定期予防接種のみ）
5. 健康保険証やマイナ保険証など接種する人の氏名・住所・生年月日が分かるもの

医療機関が定める接種費用の額を、一旦全額お支払いください。また、下記書類に必要事項を記載してもらってください。

1. 母子健康手帳（接種歴欄）（子どもの定期予防接種のみ）
2. 予防接種済証（高齢者の定期予防接種のみ）
3. 接種に使用した府中町の予防接種予診票

(3)費用助成の申請

予防接種費用助成申請書（下記リンクからダウンロード可能です。）​に下記の書類を添付して、健康推進課に提出してください。

1. 領収書（原本）
2. 診療費明細書（原本）
3. 接種に使用した予防接種の予診票（原本）
4. 接種した予防接種の母子健康手帳の接種歴欄のコピー（子どもの定期予防接種のみ）
5. 通帳の写しなど（助成金の振込先口座の下記の情報がわかる書類）
   ●金融機関名
   ●支店名
   ●口座番号、口座種別（普通・当座等）
   ●口座名義人（フリガナ）

※申請者は、被接種者が未成年（18歳未満）の場合は保護者、被接種者が成人（18歳以上）の場合は被接種者本人です。​​
※申請者が、被接種者本人（18歳以上）の場合、振込先口座は本人名義の口座にしてください。​​
※申請者と口座名義人が異なる場合には、委任状が必要です。

ダウンロード

府中町予防接種費用助成申請書 [PDFファイル／83KB]

3.助成額の支払い

助成額は、予防接種を受けた年度における府中町の基準単価と、対象者が接種した医療機関等に支払った予防接種費用のいずれか低い額です。

申請から1～2か月後に、指定の口座に助成金を振り込みます。

※府中町の基準単価を超えた費用については、自費となります。​
※生活保護世帯や非課税世帯にあてはまらない人で、高齢者の定期予防接種を受ける場合は、接種費用の一部自己負担が必要です。「予防接種を受けた年度における府中町の基準単価と、対象者が接種した医療機関等に支払った予防接種費用のいずれか低い額から、その年度の自己負担額を引いた額」を助成します。