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年金福祉医療係

高額療養費支給制度

更新日:2022年4月1日更新 印刷ページ表示

国民健康保険に加入している人が、同一の月内に、自己負担限度額(下表)を超えて保険診療の自己負担分を支払った場合は、申請により、その超えた金額分を高額療養費として支給します。

※対象となる人には、診療や調剤を受けた月のおおむね3か月後に、府中町から高額療養費の申請をお勧めする「国民健康保険高額療養費支給申請書」(勧奨の申請書)を送付します。

自己負担限度額表

70歳未満の人

所得区分 基礎控除後の総所得金額等(※1) 自己負担限度額(月額)

多数該当(※2)

 
上位所得者 (ア) 901万円超

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円
(イ) 600万円超~901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
一般 (ウ) 210万円超~600万円以下 80,100円+(医療費‐267,000円)×1% 44,400円
(エ) 210万円以下(住民税非課税世帯を除く) 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯      (オ) (世帯主と国民健康保険加入者が住民税非課税の世帯) 35,400円 24,600円

(※1)世帯内の国民健康保険加入者全員(擬制世帯主を除く)の国民健康保険税の算定基礎となる基礎控除後の総所得金額等。擬制世帯主とは、国民健康保険加入者のいる世帯の世帯主であるが、世帯主自身が国民健康保険加入者でない人。
(※2)高額療養費の支給を受けた月数が過去12ヶ月で3回以上ある場合、4回目以降の自己負担限度額。

注意

・同一の医療機関(医科と歯科は別計算)ごとに、入院と外来は別々に合計し、それぞれの額のうち、21,000円以上のものを合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます(合計額が21,000円未満のものは対象外となります)。
また、1つの世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます(世帯合算)。
・医療機関(外来)の処方箋により調剤薬局で支払った自己負担額も、その医療機関(外来)の自己負担額に含めます。

所得区分 自己負担限度額(月額)

70~74歳の人

  A 外来(個人単位) B 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 現3(ローマ数字) 「住民税課税所得690万円以上の70~74歳の国民健康保険加入者」とその同一世帯の70~74歳の国民健康保険加入者 252,600円+(医療費-842,000円)×1%(※4)
現2(ローマ数字) 「住民税課税所得380万円以上690万円未満の70~74歳の国民健康保険加入者」とその同一世帯の70~74歳の国民健康保険加入者 167,400円+(医療費-558,000円)×1%(※5)
現1(ローマ数字) 「住民税課税所得145万円以上380万円未満の70~74歳の国民健康保険加入者」とその同一世帯の70~74歳の国民健康保険加入者 80,100円+(医療費-267,000円)×1%(※6)
一般 住民税課税所得145万円未満の世帯の人(※3) 18,000円(※8) 57,600円(※7)
住民税非課税 低所得者2(ローマ数字) 世帯主と国民健康保険加入者全員が、住民税非課税である世帯の人 8,000円 24,600円
低所得者1(ローマ数字) 世帯主と国民健康保険加入者全員が、住民税非課税で、かつ、その世帯の所得が0円になる世帯の人(公的年金収入の場合の所得は、収入から80万円を控除した額) 8,000円 15,000円

注意

・医療機関の区別、金額に関係なく合算して、外来は個人ごとに計算します。
入院を含む場合は、世帯内の70~74歳の人の金額を合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
・75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。

(※3)昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上の国民健康保険加入者のいる世帯では、70~74歳の国民健康保険加入者の基礎控除後所得(旧ただし書き所得)合計額が210万円以下。
(※4)過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合(多数該当)、4回目以降は140,100円。
(※5)過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合(多数該当)、4回目以降は93,000円。
(※6)過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合(多数該当)、4回目以降は44,400円。
(※7)過去12か月以内にBの限度額を超えた支給が4回以上あった場合(多数該当)、4回目以降は44,400円。
(※8)8月~翌年7月の年間限度額(一般・低所得者1・2(ローマ数字)だった月の外来の自己負担合計の限度額)は、144,000円。平成29年8月診療分から対象。
基準日(当年7月31日)時点の所得区分が「一般」「低所得者1(ローマ数字)」「低所得者2(ローマ数字)」のいずれかである場合、前年8月1日~当年7月31日の間で、所得区分が「一般」「低所得者1(ローマ数字)」「低所得者2(ローマ数字)」だった月の外来の自己負担額の合計が144,000円を超えた場合に該当。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の振込口座のわかるもの(預金通帳など)
  • 世帯主のマイナンバーがわかるもの(マイナンバー・カードまたはマイナンバー通知カード)
  • 申請者の顔写真入り身分証明書(運転免許証、パスポート、マイナンバー・カードなど)
  • 世帯主以外に振り込む場合は、世帯主の印鑑(朱肉を使用するもの。認印で可。)

※詳しくは、高額療養費の対象となる人に送付する、勧奨の申請書同封の「高額療養費支給のお知らせ」をご覧ください。

 

限度額適用認定証

限度額適用認定証とは

限度額適用認定証は、1か月の医療費の自己負担額が高額になることがわかっているなどの場合に、事前に手続きをすることで交付を受けるとができるもので、この「限度額適用認定証」を持っていると、同一の月内に同じ医療機関で支払う一部負担金が原則、自己負担限度額までとなります。

注意事項

  • 同一の月内に複数の医療機関で診療を受ける場合は、各医療機関ごとに自己負担限度額までは支払うことになります。
  • 同一の月内に、同じ医療機関で診療を受けた場合でも、歯科は別計算、外来と入院も別々に計算され、支払もそれぞれ自己負担限度額までは支払うことになります。
    ※この場合、後日、高額療養費の対象となる場合があります。
  • 限度額適用認定証の適用区分は、高額療養費の所得区分と同じです。
    ※適用区分と自己負担限度額は、上記「
    自己負担限度額表(70歳未満の人・70~74歳の人)」をご覧ください。
       (表中「所得区分」を限度額適用認定証「適用区分」に読み替えてください)

    適用区分は、1月1日から7月31日までは「前々年の所得」、8月1日から12月31日までは「前年の所得」に基づいて判定されます。
  • 国民健康保険税を滞納している世帯は、特別の事情がある場合を除き、認定証の交付は受けられません。

受給者証を持つ受付の女性

住民税非課税世帯の人(70歳未満で適用区分「オ」の人、70~74歳で適用区分「低所得者1(ローマ数字)」「低所得者2(ローマ数字)」の人)

「標準負担額減額認定証」を兼用する「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。この認定証により、国民健康保険から入院時食事療養費を負担するため、入院時の食事代も減額されます。

※詳しくは、入院時食事療養費(内部リンク)をご覧ください。

70~74歳で適用区分「一般」の人(住民税課税所得が145万円未満等)

医療機関に「高齢受給者証」を兼ねる「国民健康保険被保険者証」を提示することで、原則、自己負担限度額を超えて支払うことがないため「限度額適用認定証」の認定申請は不要です。

70~74歳で適用区分「現1(ローマ数字)」「現2(ローマ数字)」「現3(ローマ数字)」の人(国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の人)

適用区分「現3(ローマ数字)」の人

医療機関に「高齢受給者証」を兼ねる「国民健康保険被保険者証」を提示することで、原則、自己負担限度額を超えて支払うことがないため「限度額適用認定証」の認定申請は不要です。

適用区分「現1(ローマ数字)」「現2(ローマ数字)」の人

「高齢受給者証」を兼ねる「国民健康保険被保険者証」だけを医療機関に提示した場合、自己負担限度額は最も高い現3(ローマ数字)が適用されます。窓口で支払う自己負担限度額を自身の適用区分に応じた額とするためには「限度額適用認定証」の認定申請が必要です。

限度額適用認定証の認定申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 身分証明書(申請手続きに来られた人のもの。顔写真入り。 運転免許証、パスポート、マイナンバー・カードなど)
  • 申請者の顔写真入り身分証明書(運転免許証、パスポート、マイナンバー・カードなど)
  • 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※申請書は役場2階保険年金課、マイ・フローラ南交流センター(府中南交流センター)にもあります。

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